Ірпінський міський суд Київської області

ПОЗИВАЧ: _________________________

_______________________________

______________________________

(Прізвище, ім’я та по батькові)

Який мешкає за адресою:

вул. _________________________

місто ________________________

область ______________________

поштовий індекс ______________

ВІДПОВІДАЧІ:

Дільнична виборча комісія №

_____________________________

Територіального виборчого округу № ______

Адреса:_______________________

_____________________________

Заява

про включення до списку виборців

З «____» ___________ року я постійно проживаю за адресою :

___________________________________________________________________________,

є громадянином України та на день голосування на місцевих виборах мені виповнилось вісімнадцять років. Отже, згідно з вимогами ч.1 ст. 3 ЗУ «Про місцеві вибори» я маю бути включений(а) до списку виборців для голосування на місцевих виборах на дільничній виборчій комісії №____ територіального виборчого округу №_____.

Проте, коли я звернувся(лась) до дільничної виборчої комісії №___, з’ясувалося, що у списках виборців, відомості про мене відсутні, що стало причиною звернення до суду з позовом про вирішення зазначеного питання.

Відповідно до ч.3 ст.173 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.

Враховуючи викладене, та керуючись ст. 173 КАС України, -

Прошу:

Включити мене до списку виборців дільничної виборчої комісії № ___ територіального виборчого округу № ____ для голосування на місцевих виборах.

Додаток:

1. Копія паспорта громадянина України на _______ аркушах (або інший документ що підтверджує особу, визначений ЗУ «Про місцеві вибори»).

2. Копія позовної заяви.

"_____"_____________2015 року Підпис Прізвище, ініціали

Заява про включення до списку виборців